中医专长备案申请表
申请人基本信息：
姓名：____________________
性别：___ 出生年月：____________________
民族：____________________
身份证号：____________________
住址：____________________
专业资质：
1、持有中医执业医师资格证书（如有）
2、持有中医住院医师规范化培训合格证书（如有）
3、持有中医专科医师资格证书（如有）
4、持有其他与中医相关的专业资格证书（如有）
专业技能：
1、擅长治疗的中医病症及治疗方法（如针灸、推拿、中药等）
2、在中医领域内的学术成果或研究（如有）
3、参与过的中医相关项目或课题（如有）
4、获得的中医专业荣誉或奖项（如有）
个人经历：
1、教育背景（如本科、硕士、博士等）
2、工作经历（如医院、诊所等）
3、参与的中医相关活动或培训情况（如有）
4、发表的中医相关论文或著作（如有）
社会评价：
1、同行评价（如有）
2、患者评价（如有）
3、专家评价（如有）
4、其他相关评价（如有）
承诺声明：
本人郑重声明，所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签字：____________________
日期：__________年____月____日
审批意见：
审核人签字：____________________
日期：__________年____月____日
备注：
1、以上表格内容仅供参考，具体填写要求以当地卫生健康行政部门的规定为准。
2、请确保所有信息的真实性和准确性，以免影响备案申请的进程。
