执业医师资格证授予表
申请人姓名：______________
性别：_________
出生日期：_________年___月___日
身份证号：______________
住址：______________
联系电话：______________
专业名称：______________
学制：______________
毕业院校：______________
学历层次：本科/专科/研究生
所学专业：______________
主修课程：______________
考试科目：
1、基础医学知识
2、临床医学知识
3、公共卫生知识
4、相关法律法规及职业道德
5、临床技能操作考核
考试成绩：______________
通过时间：______________
备注：______________
（此部分可填写考生在考试过程中的特殊情况，如补考、违纪情况等）
导师信息：
导师姓名：______________
职称：______________
工作单位：______________
联系电话：______________
指导教师签字：______________
指导教师签名：______________
审核人签字：______________
审核人签名：______________
颁发单位：______________（盖章）
颁发日期：____年____月____日
