传统医术确有专长申请表

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 教育背景
3. 工作经历
4. 专业技能
5. 荣誉与奖励
6. 个人声明
7. 其他需要说明的情况

【传统医术确有专长申请表】

基本信息

1、姓名：_________

2、性别：_________

3、年龄：_________

4、民族：_________

5、职业：_________

6、身份证号码：_________

7、住址：_________

8、联系电话：_________

9、电子邮箱：_________

教育背景

1、学历：_________

2、专业名称：_________

3、毕业院校及时间：_________

工作经历

1、工作单位：_________

2、职位：_________

3、工作时间：_________

4、主要职责：_________

5、成果/贡献：_________

专业技能

1、掌握的传统医术知识：_________

2、掌握的传统医术技能：_________

3、掌握的传统医术经验：_________

4、掌握的传统医术案例：_________

荣誉与奖励

1、获得的奖项：_________

2、获奖的时间和原因：_________

个人声明

1、本人郑重声明，所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

2、本人承诺，如被认定为传统医术确有专长，将严格遵守国家法律法规，尊重社会公德，保护患者隐私，维护传统医术的声誉。

其他需要说明的情况

1、（请在此处填写）

申请人签名：_________

日期：_________