助理医师资格证注销申请表
申请人姓名：________
性别：________
出生日期：________
身份证号码：________
联系电话：________
住址：________
申请原因：________
（请在此处填写具体的注销原因，如“个人原因”、“工作调动”、“其他”等）
提交资料：
1、《中华人民共和国医师资格证书》原件及复印件；
2、《中华人民共和国医师执业证书》原件及复印件；
3、近期免冠照片2张；
4、身份证原件及复印件。
申请人签名：________
日期：____年___月___日
单位意见：
（请在此填写对申请人资格证注销的审核意见和推荐意见）
单位盖章：________
日期：____年___月___日
