医师资格证变更审核表

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 变更信息
3. 其他信息
4. 审核意见

【医师资格证变更审核表】

基本信息

1、姓名：______________

2、性别：_________

3、出生日期：______________

4、身份证号：______________

5、联系电话：______________

6、住址：______________

7、工作单位：______________

8、执业范围：_________

变更信息

1、变更原因：______________

2、变更内容：

- 原执业范围：______________

- 变更后执业范围：______________

3、变更时间：______________

其他信息

1、是否通过考试：是/否

2、考试成绩：______________

3、是否需要参加继续教育：是/否

4、是否需要参加专业培训：是/否

5、是否需要参加考核评价：是/否

6、是否需要参加职称评审：是/否

7、是否需要参加执业医师注册：是/否

8、是否需要参加医师资格考试：是/否

9、是否需要参加医师定期考核：是/否

10、是否需要参加医师执业证书变更：是/否

11、是否需要参加医师执业地点变更：是/否

12、是否需要参加医师执业机构变更：是/否

13、是否需要进行医师执业地点、执业机构变更：是/否

14、是否需要进行医师执业地点、执业机构变更：是/否

15、是否需要进行医师执业地点、执业机构变更：是/否

16、是否需要进行医师执业地点、执业机构变更：是/否

17、是否需要进行医师执业地点、执业机构变更：是/否

18、是否需要进行医师执业地点、执业机构变更：是/否

19、是否需要进行医师执业地点、执业机构变更：是/否

20、是否需要进行医师执业地点、执业机构变更：是/否

审核意见

1、审核人签名：______________

2、审核日期：______________

3、审核结果：通过/未通过

4、备注：______________