执业医师现场认证委托书
尊敬的[认证机构名称]工作人员：
您好！我是[患者姓名]，身份证号码为[患者身份证号]，在此，我代表我的亲属或朋友（如适用），郑重地委托贵机构对我进行现场认证。
我是一位持有有效执业医师资格证书的专业人士，目前就职于[所在医疗机构名称]，职称为[医师职称]，自[开始执业日期]起至今，我一直在从事[专业领域]工作，并严格遵守国家法律法规和医疗行业规范。
由于某些原因，我未能亲自前往贵机构进行现场认证，我特此委托[委托人姓名]作为我的合法代理人，代为办理相关手续，请贵机构在核实我的身份后，为我安排相应的认证程序。
我保证所提供的信息真实、准确无误，如有虚假，我愿意承担由此产生的一切法律责任，我也将积极配合贵机构的调查和审核工作，确保认证过程的顺利进行。
请您在接到本委托书后，尽快与我联系，以便我们尽快安排现场认证事宜，如有需要，我还将提供进一步的证明材料，以便于贵机构对我的执业资质进行核实。
感谢您在百忙之中审阅此委托书，并给予我此次宝贵的机会，期待您的回复，并祝愿贵机构的工作顺利，业务蒸蒸日上。
此致
敬礼！
[委托人签字]
[委托人联系电话]
[委托人住址]
[委托人电子邮箱]
[委托人身份证件复印件]
[委托人与被委托人关系证明文件复印件]
[委托人与被委托人身份证件复印件]
[被委托人签字]
[被委托人联系电话]
[被委托人住址]
[被委托人电子邮箱]
[被委托人与委托人关系证明文件复印件]
[被委托人与委托人身份证件复印件]
[医疗机构名称盖章]
[认证机构名称盖章]
[认证机构公章]
