山西中医师承公证书模板

本文目录导读：

1. 申请人基本信息
2. 申请人所学专业及师承关系
3. 申请人从事中医工作的时间及业绩
4. 其他需要说明的情况

【山西中医师承公证书模板】

兹有申请人（姓名）于（申请时间），经山西省中医管理局审核批准，符合《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核办法》的规定，特发此证。

申请人基本信息

1、姓名：

2、性别：

3、出生日期：

4、民族：

5、身份证号码：

6、职业（职称）：

7、执业类别：

8、执业地点：

9、联系电话：

申请人所学专业及师承关系

1、所学专业：

2、师承关系：

3、师承人信息：

- 姓名：

- 性别：

- 出生日期：

- 民族：

- 身份证号码：

- 职业（职称）：

- 执业地点：

- 联系电话：

三、申请人所掌握的中医理论、医术技能及临床经验：

1、掌握的中医理论知识：

2、掌握的中医诊疗技术：

3、擅长的中医治疗方法：

4、具有的中医临床经验：

申请人从事中医工作的时间及业绩

1、从事中医工作的起始时间：

2、取得的成就及荣誉：

3、参与的主要中医项目或研究：

4、发表的中医学术论文或著作：

其他需要说明的情况

1、申请人对本证书内容的真实性负责，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

2、本证书自颁发之日起有效期为三年。

特此证明！

山西省中医管理局

（公章）

签发日期：______年____月____日