中医专长医师资格考试报名表
姓名：______________
性别：______________
出生日期：______________
身份证号：______________
联系电话：______________
通讯地址：______________
电子邮箱：______________
一、个人信息
1、报考类别：（请选择）
- A。 执业助理医师
- B。 执业医师
2、学历：（请选择）
- A。 高中及以下
- B。 大专
- C。 本科
- D。 硕士及以上
3、工作年限：（请填写从事中医相关工作的年数）
4、最高学位：（请填写）
5、是否参加过中医专业培训：（请填写“是”或“否”）
6、是否有中医执业资格证书：（请填写“有”或“无”）
7、是否为在职人员：（请填写“是”或“否”）
8、是否同意接受现场审核：（请填写“是”或“否”）
9、其他需要说明的情况：（请填写）
二、工作经验
1、从事中医临床工作年限：_________年
2、主要工作经历：（请详细描述你的工作经验）
三、健康状况
1、近一年内是否参加过健康体检：（请填写“是”或“否”）
2、健康体检结果：（请描述）
四、个人声明
1、本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2、本人同意按照《中华人民共和国中医药法》和相关规定进行考试。
3、本人同意在考试过程中遵守考场纪律，诚实守信。
五、签名
姓名：______________
日期：______________
表格仅供参考，具体报名信息请以当地卫生健康委员会或相关考试机构发布的官方信息为准，在报名时，务必仔细阅读报名指南和要求，确保所有信息准确无误。
