【中医师承门诊笔记范本】
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
主诉：长期失眠，易怒，食欲不振。
初诊记录：
1、病史采集：患者自述长期失眠，每晚需服用安眠药物才能入睡，睡眠质量较差，患者还经常感到易怒，对周围事物反应敏感，情绪波动较大，患者还提到食欲不振，食欲减退，进食量减少。
2、望诊：面色暗黄，舌质淡红，舌苔薄白，脉象细弱。
3、闻诊：无特殊异味。
4、问诊：患者自述工作压力大，生活节奏快，经常加班熬夜，饮食不规律，导致身体疲惫不堪。
诊断：
根据患者的病史和临床表现，初步诊断为“心脾两虚，肝气郁结”。
治疗原则：
1、调理心脾，益气养血；
2、疏肝解郁，调和情志。
治疗方案：
1、中药内服：选用具有益气养血、疏肝解郁功效的中草药，如黄芪、当归、柴胡、白芍等。
2、针灸疗法：选取足三里、太冲等穴位进行针灸，以调理脾胃，舒缓肝气。
3、心理疏导：建议患者进行心理咨询，帮助其调整心态，缓解压力。
随访计划：
1、每周进行一次随访，了解患者的病情变化和治疗效果。
2、根据患者的反馈，及时调整治疗方案。
注意事项：
1、患者应保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠时间。
2、饮食应以清淡为主，避免油腻、辛辣等刺激性食物。
3、适当进行体育锻炼，增强体质。
4、避免过度劳累和精神紧张。
备注：以上内容仅供参考，具体诊疗方案需由专业医师根据实际情况制定。
