中医专长医案模板
患者姓名：张三
性别：男
年龄：38岁
主诉：头痛、失眠、心悸，已持续数月。
现病史：患者自述近几个月来经常感到头痛，伴有头晕目眩，晚上睡眠质量差，易醒且难以入睡，同时伴有心慌气短的症状，曾尝试过多种方法缓解症状，但效果不佳。
既往史：患者无特殊疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
体格检查：血压150/90mmHg，心率75次/分，神志清楚，面色潮红，舌质红，苔薄黄，脉细数。
诊断：中医辨证为“肝阳上亢证”。
治法：平肝潜阳，养心安神。
方药：天麻钩藤饮加减。
具体用药：生地黄15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，石决明30g，夏枯草10g，白芍10g，柴胡10g，甘草6g。
二诊：服药一周后，头痛明显减轻，睡眠有所改善，但仍有心慌气短的症状，调整方剂为加味逍遥散合甘麦大枣汤加减。
具体用药：当归10g，白芍20g，川芎10g，熟地黄15g，枸杞子15g，红枣10枚，炙甘草6g。
三诊：继续服用上述方剂一个月后，头痛、失眠、心悸等症状均得到显著改善，建议患者定期复查，以监测病情变化。
本例患者属于中医“肝阳上亢证”范畴，治疗过程中，根据患者的具体情况，采用平肝潜阳、养心安神的治法，选用天麻钩藤饮加减和加味逍遥散合甘麦大枣汤加减两种方剂进行治疗，通过连续的治疗和调整，患者的症状得到了明显的改善。
