【中医确有专长医案模板】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
主诉：长期失眠，多梦，易惊醒，伴头晕耳鸣，口干咽燥，大便干燥。
现病史：自述近1年来，经常夜不能寐，入睡困难，多梦，易惊醒，白天精神不振，注意力难以集中，伴有头晕耳鸣，口干咽燥，大便干燥，舌质红，苔黄腻，脉细数，曾就诊于多家医院，服用多种药物，但症状未见明显改善。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。
体格检查：体温36。5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/90mmHg，神志清楚，精神状态一般，全身皮肤黏膜无异常发现，颈软，心肺听诊未闻及异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，四肢活动自如。
辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能等均在正常范围内；心电图未见明显异常。
诊断：失眠症（心肾不交型）
治法：养心安神，清热利湿。
方药：酸枣仁汤加减，处方：酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，知母12g，川芎10g，甘草6g，黄芩10g，生地黄15g，丹皮10g，泽泻15g，白术10g，桂枝6g，每日一剂，水煎分两次温服。
二诊：服药1个月后，患者反映睡眠有所改善，但仍有头晕耳鸣、口干咽燥等症状，调整方药：加菊花15g，天麻10g以平肝息风，继续服药。
三诊：连续服药三个月后，患者症状明显缓解，睡眠质量明显改善，能够连续睡足7小时以上，嘱其继续服药巩固疗效，并注意饮食调理，避免过度劳累。
【中医确有专长医案小结】
张三患者因长期失眠、多梦、头晕耳鸣、口干咽燥等症状就诊，经过详细的望、闻、问、切四诊合参，确诊为失眠症（心肾不交型），治疗以养心安神、清热利湿为主，选用酸枣仁汤加减方药进行治疗，经过一个疗程的治疗后，患者的症状得到了明显的缓解和改善，睡眠质量明显提高，在后续的治疗过程中，患者继续服药巩固疗效，并注意饮食调理，避免过度劳累，患者的症状得到了全面的控制和改善。
