中医特有专长备案申请表

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 申请项目
3. 个人简历
4. 相关证明材料
5. 承诺书

中医特有专长备案申请表

基本信息

1、申请人姓名：________

2、性别：___

3、年龄：___

4、民族：___

5、职业：___

6、住址：___

申请项目

1、申请中医科别：________

2、申请中医类别：___

3、申请中医专业名称：___

4、申请中医执业范围：___

个人简历

1、出生年月：___

2、学历：___

3、工作经历：___

4、主要培训经历：___

5、主要学术成果：___

相关证明材料

1、身份证复印件

2、学历证书复印件

3、职称证书复印件

4、培训证书复印件

5、学术成果证明

承诺书

本人郑重承诺，所提供的所有信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：________

日期：____年____月____日

为一个基本的中医特有专长备案申请表模板，具体内容可能会因地区和具体政策而有所不同，在填写时，请确保所有信息的准确性和完整性，并按照当地卫生行政部门的要求进行提交。