【中医专长申请备案表】
申请人基本信息：
1、姓名：________
2、性别：___（填写）
3、出生年月：___年___月___日
4、身份证号码：________
5、联系电话：________
6、住址：________
7、电子邮箱：________
8、专业学历：________
9、从事中医工作年限：________年
10、执业证书编号：________
11、所属中医机构名称：________
个人简历：
1、教育背景：（填写）
2、工作经验：（填写）
3、专业技能：（填写）
4、获奖情况：（填写）
5、其他相关证明：（如有，填写）
中医专长领域及技能介绍：
1、专长领域：________
2、技能描述：________
3、相关案例或经验：（如有，填写）
4、其他特殊技能：（如有，填写）
个人承诺书：
本人郑重承诺，所提供的信息真实、准确、完整，如有任何虚假或遗漏，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：________
日期：____年____月____日
审核意见：
审核人签字：________
日期：____年____月____日
备注：本表格为模板，具体内容需根据实际情况填写，在提交前，请确保所有信息的真实性和准确性。
