确有专长医师名字怎么填

在填写“确有专长医师”的表格时，确实需要提供一些关键信息，以便相关机构能够验证您是否具备特定的专业技能，以下是一份示例模板，您可以根据实际情况进行调整：

确有专长医师申请表

姓名：_______________________

性别：_______________________

出生日期：_______________________

身份证号码：_______________________

联系电话：_______________________

住址：_______________________

专业资格：

1、执业医师证号：____________________

2、注册科室：_______________________

3、职称：_______________________

4、工作年限：________________________

5、擅长领域：_________________________

6、其他相关信息（如有）：________________________

教育背景：

1、学历：_______________________

2、毕业院校：_______________________

3、所学专业：_______________________

4、毕业时间：_______________________

工作经历：

1、工作单位：_______________________

2、职位：_______________________

3、工作时间：_______________________

4、主要职责：_______________________

5、成果与贡献：_______________________

个人声明：

本人郑重声明，所填信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应责任。

申请人签名：_______________________

日期：____年____月____日

仅为示例，具体填写时应根据您的实际情况和所在地区的规定进行修改，确保所有信息的准确性和完整性，以免影响您的职业发展和权益保护。