中医专长备案表
申请人姓名：____________________
性别：_____ 年龄：_______ 民族：_______
出生日期：_______ 身份证号码：_______
联系电话：_______
地址：_______
专业背景与经历：
1、学历教育情况：
- 最高学历：____________________________________________________
- 毕业院校名称：____________________________________________________
- 所学专业：____________________________________________________
- 毕业时间：____________________________________________________
2、工作经历：
- 工作单位：____________________________________________________
- 职位：_______ 工作年限：____年
- 主要工作内容：____________________________________________________
3、专业技能与成就：
- 擅长领域：____________________________________________________
- 曾获得荣誉：_______ 发表学术论文/著作：______
- 参与科研项目：_______ 获奖情况：_______
4、培训情况：
- 参加的中医药相关培训课程：____________________________________________________
- 培训时间：____年____月____日至____年____月____日
- 培训地点：_______
- 培训课程名称：____________________________________________________
5、其他相关信息：
- 是否为非物质文化遗产代表性传承人：是/否
- 是否有相关的执业证书或资格证书：是/否
- 是否具备良好的职业道德和医德医风：是/否
承诺声明：
本人已认真阅读并理解《中医专长医师资格考核办法》及相关规定，郑重声明以下事项：
1、本人所填写的内容真实、准确、完整。
2、如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
3、如因个人原因未能通过考核，愿意接受相应的处罚。
签字：_______
日期：____年__月__日
