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执业医师证报名申请表
1、姓名：（填写全名）
2、性别：（填写，如男/女）
3、出生日期：（填写公历日期）
4、民族：（填写，如汉族/回族等）
5、身份证号码：（填写身份证号）
6、婚姻状况：（填写，如未婚/已婚/离异等）
7、联系电话：（填写固定电话或移动电话）
8、电子邮箱：（填写，用于接收相关通知）
9、地址：（填写详细居住地）
1、最高学历：（填写大学及以上学历的学位和专业）
2、毕业院校：（填写大学名称）
3、毕业年份：（填写毕业证书上注明的毕业年份）
4、所学专业：（填写所学专业）
1、工作单位：（填写工作单位名称）
2、职位：（填写职位名称）
3、工作时间：（填写开始工作至今的时间长度，如“5年”或“3年”等）
4、主要工作职责：（简要描述在工作期间的主要职责和经历）
1、自我评价：（简要描述个人的专业能力、工作态度、职业道德等方面）
2、对本专业的看法：（简要描述对本专业的认识和理解）
1、是否为在校学生：（填写是/否）
2、是否已通过其他相关专业考试：（填写是/否）
3、是否参加过临床实习：（填写是/否）
4、是否具备良好的沟通能力：（填写是/否）
5、是否有过不良记录：（如有，请具体说明）
（申请人签名）
