【确有专长报名申请表】
尊敬的审核员：
您好！我是来自（您的姓名或单位名称），从事中医专业工作多年，现申请参加（您所在地区）的确有专长医师资格考试，在此，我郑重提交以下材料，以供贵部门进行资格审核。
1、个人基本信息：
- 姓名：________
- 性别：________
- 出生年月：________
- 身份证号码：________
- 联系电话：________
2、教育背景：
- 最高学历：________
- 毕业院校及专业：________
- 毕业时间：________
3、工作经历：
- 工作单位：________
- 从事中医专业工作时间：________
- 曾担任职务：________
- 主要工作业绩：（如有，请具体描述）
4、专业技能：
- 擅长治疗领域：________
- 掌握的主要中医诊疗技术：________
- 参与过的中医项目或研究：________
- 发表的论文或著作：________
5、继续教育情况：
- 参加过的继续教育课程或培训：________
- 学习成果：________
6、社会服务经历：
- 参与的社会公益活动：________
- 为社区居民提供的中医服务：________
- 获得的荣誉或表彰：________
7、其他需要说明的情况：
（请在此详细说明您在中医领域的特殊贡献、成就或其他相关信息）
本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任，期待贵部门的审核与支持，谢谢！
此致
敬礼！
申请人签名：________
日期：______年_____月____日
