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【确有专长居民患者评价表】
尊敬的居民患者：
您好！感谢您对我们医院的信任与支持，为了不断提升医疗服务质量，我们特制定了《确有专长居民患者评价表》，请您在百忙之中抽出几分钟时间，对我们的服务进行客观公正的评价，您的宝贵意见将是我们改进工作、提升服务水平的重要依据。
1、姓名：______________
2、年龄：______________
3、性别：男/女/其他
4、联系电话：______________
1、服务态度：请根据您的实际体验，对医护人员的服务态度进行评价。
A。非常满意 B。比较满意 C。一般 D。不满意 E。非常不满意
2、诊疗效果：请根据您的实际情况，对医生的诊疗效果进行评价。
A。非常满意 B。比较满意 C。一般 D。不满意 E。非常不满意
3、医疗环境：请根据您的实际体验，对医院的医疗环境和设施进行评价。
A。非常满意 B。比较满意 C。一般 D。不满意 E。非常不满意
4、费用情况：请根据您的实际体验，对医疗费用进行评价。
A。非常满意 B。比较满意 C。一般 D。不满意 E。非常不满意
5、等待时间：请根据您的实际体验，对就诊等待时间进行评价。
A。非常满意 B。比较满意 C。一般 D。不满意 E。非常不满意
6、沟通效率：请根据您的实际体验，对医护人员的沟通效率进行评价。
A。非常满意 B。比较满意 C。一般 D。不满意 E。非常不满意
1、请在此处填写您对医院服务的意见和建议。
（请详细说明您认为需要改进的地方及具体建议）
1、请在下方打分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意。
（请在相应的分数上打勾）
日期：____年____月____日
注：本评价表为匿名形式，请放心填写，我们将严格保密您的个人信息，再次感谢您的参与和支持！
