中医师承出师考核申请表

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 师承关系
3. 学习经历
4. 考核方式
5. 成绩评定

【中医师承出师考核申请表】

基本信息

1、姓名：____________________

2、性别：_______________

3、出生年月：____________________

4、民族：____________________

5、身份证号码：____________________

6、住址：____________________

7、联系电话：____________________

8、学历：____________________

9、所学专业：____________________

10、所学课程：____________________

师承关系

1、师承人姓名：_________________

2、师承人职称：_________________

3、师承人执业证号：____________________

4、师承人执业机构：____________________

5、师承人指导时间：____________________

学习经历

1、在师承人指导下学习的时间：_________________

2、学习的主要课程：____________________

3、学习的主要技能：____________________

4、在学习过程中，师承人给予的指导和帮助：____________________

1、中医基础理论：____________________

2、中医诊断学：____________________

3、中药学：____________________

4、针灸学：____________________

5、推拿学：____________________

6、其他相关课程：____________________

考核方式

1、笔试：____________________

2、实践操作：_______________

3、口试：_______________

4、其他考核方式：_______________

成绩评定

1、考核成绩：_______________

2、考核结论：_______________

3、考核建议：_______________

七、申请人签名：_______________

日期：____年____月____日