1、个人基本信息：
- 姓名
- 身份证号码
- 联系电话
- 电子邮箱
- 居住地址
- 专业背景（如是否为中医院校毕业生）
2、教育背景：
- 最高学历（如本科、硕士、博士）
- 毕业院校名称
- 所学专业
- 毕业时间
- 在校期间的学习成绩（如有）
3、工作经验：
- 从事中医工作的时间
- 主要工作经历（如在哪些机构或单位工作过，担任什么职务）
- 在工作中取得的主要成绩或荣誉
4、专业技能：
- 掌握的中医药理论知识（如《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作）
- 掌握的中药学知识（如中药材的名称、性味归经、功效、用法用量等）
- 掌握的针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医特色疗法的操作技能
- 其他与中医相关的技能和知识
5、培训经历：
- 参加过的中医相关培训课程、研讨会、进修班等
- 获得的证书或资格证书（如有）
6、自我评价：
- 对自身能力的评价（如学习能力、实践经验、沟通能力等）
- 对报考中医专长医师考试的态度和决心
7、其他信息：
- 是否愿意接受进一步的考察（如面试、实际操作考核等）
- 是否有意向参与中医专长医师执业范围的拓展（如开设诊所、开展科研等）
仅供参考，具体报考表格可能需要根据当地卫生行政部门的要求进行调整，建议您在准备报考表格时，仔细阅读当地的相关政策和要求，确保所填写的信息准确无误。
