【中医师承临床医案范本】
患者：张先生，男，58岁，初诊日期：XXXX年X月X日。
主诉：长期失眠多梦，夜不能寐，白天精神不振，易怒，食欲减退。
病史陈述：患者自述近期工作繁忙，压力较大，常感焦虑不安，夜间难以入睡，且多梦，伴有心慌、胸闷症状，饮食不规律，口味偏咸，体重略有下降。
望闻问切：面色暗黄，舌质淡红，苔薄白，脉象细数。
中医诊断：心脾两虚，肝郁气滞。
治法：养心安神，健脾和中，疏肝解郁。
处方：
1、 丹参饮子加减：丹参、酸枣仁、远志、茯苓、甘草、柏子仁、合欢皮。
2、 柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、枳壳、陈皮、香附、川芎、甘草。
3、 六味地黄丸加味：熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓。
4、 逍遥散加减：柴胡、白术、当归、茯苓、甘草、薄荷、生姜。
随诊：服药后，患者睡眠质量明显改善，睡眠时间增加，精神状态好转，但仍需坚持用药，继续调理。
本案为心脾两虚，肝郁气滞之证，通过养心安神、健脾和中、疏肝解郁之法，使患者病情得到缓解，睡眠质量提高，患者仍需注意调整生活习惯，避免过度劳累，保持心情舒畅，以巩固疗效，预防复发。
